急诊神经生命支持：脑膜炎与脑炎

DOI: https://doi.org/10.1007/s12028-017-0455-y

摘要-总结 细菌性脑膜炎和病毒性脑炎，尤其是单纯疱疹性脑炎，是严重的神经系统感染，如果不能及时有效治疗，将导致不良的神经功能预后或死亡。

由于早期识别和治疗的价值，脑膜炎和脑炎被选为急诊神经生命支持（ENLS，Emergency Neurologic Life Support）方案之一。

本方案提供了识别和紧急治疗细菌性脑膜炎和脑炎的实用方法。

扩展内容：细菌性脑膜炎和细菌性或病毒性脑炎是内科、神经系统急症，偶尔也是神经外科急症，尽管有现代医疗管理，仍带来显著的发病率和死亡率。

引言 在最初一小时内需要识别的两种最重要的疾病是细菌性脑膜炎和疱疹性脑炎，因为这些疾病产生显著的发病率和死亡率，并且有特异性治疗方法，如果快速给药可以改善患者预后。

在一项研究中，48%的细菌性脑膜炎患者在症状出现后24小时内就诊[389]。

表现为超急性（数小时）到急性（数小时至数天）起病的头痛和精神状态改变的患者应考虑可能患有脑膜炎或脑炎。

在一项696例成人细菌性脑膜炎的大型系列研究中，发热、颈项强直和精神状态改变的经典三联征仅存在于44%的患者中，但95%的患者在将头痛作为第四个症状加入经典三联征时至少有两个症状[389]。

院前考虑 在院前环境中，急救医疗服务（EMS）人员应根据主诉处理患者，评估复苏的基本ABC（即气道、呼吸、循环），并根据患者表现的严重程度和EMS提供者的培训水平开始适当的管理。

这可能包括获取基本生命体征、利用格拉斯哥昏迷评分（GCS，Glasgow Coma Score）进行正式精神状态评估、血清葡萄糖水平测定、建立静脉（IV）通道、开始静脉液体复苏和气道管理。

如果无法快速获得不稳定患者的静脉通道，应考虑放置骨内（IO，Intra-Osseous）通路。

初始评估 细菌性脑膜炎患者存在同一病原体引起肺部或血流感染的风险，这进一步强调需要密切监测生命体征和血流动力学。

在关注初始复苏的指南中，幸存脓毒症运动建议对低血压（收缩压<90 mmHg；MAP<65 mmHg）或血清乳酸≥4的患者立即开始复苏，在最初3小时内进行30 ml/kg晶体液的初始液体挑战。

这些建议从先前版本的严格算法化复苏模式转变为更灵活的模式，强调快速诊断和快速给予液体和抗生素，随后仔细监测和重新评估血流动力学状态，根据需要进行进一步的液体推注[390, 391]。

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4 治疗

全血细胞计数和CT 根据美国感染病学会（IDSA，Infectious Disease Society of America）细菌性脑膜炎管理实践指南[392]，在腰椎穿刺（LP，Lumbar Puncture）前进行头部CT检查的指征包括：患者年龄≥60岁、有中枢神经系统疾病史（如占位性病变、卒中和局灶性感染）、免疫缺陷状态（如HIV感染或AIDS、免疫抑制治疗或移植）、就诊前1周内有癫痫发作史，或存在某些特定异常神经体征（如意识水平异常、无法正确回答两个连续问题或无法执行两个连续指令、凝视麻痹、异常视野、面瘫、上肢漂移、下肢漂移、异常语言）。

感染疑似 在上述初始管理和全血细胞计数和CT部分中，当存在以下任何情况时，应对疑似中枢神经系统感染的患者在LP前进行头部CT：眼底检查发现视乳头水肿或静脉搏动消失；局灶性神经体征；免疫缺陷患者；已知占位性病变；或就诊前1周内有癫痫发作。

对于不具有上述体征、精神状态正常且无局灶性神经缺损的患者，不一定需要在LP前进行头部CT。

在大多数临床表现符合急性细菌性脑膜炎或脑炎的患者中，CT诊断的不确定性足以建议在LP前进行CT。

在一项针对301例疑似细菌性脑膜炎患者的研究中，78%的患者在LP前进行了头部CT[393]。

\f4.4 急诊管理

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开始抗生素 这些发现在细菌性脑膜炎患者中的适用性受到每项研究中原发中枢神经系统感染患者比例较小的限制。

对于在数小时内演变的疑似中枢神经系统感染，应考虑细菌性脑膜炎、病毒性脑膜炎，较少见的情况下考虑病毒性脑炎。

肾功能正常的成人疑似细菌性脑膜炎常用初始抗生素剂量如下：头孢曲松2 g静脉注射每12小时，万古霉素15-20 mg/kg静脉注射每8-12小时（每剂不超过2 g或每日总量不超过60 mg/kg；调整至谷浓度15-20 mcg/ml），氨苄西林2 g静脉注射每4小时。万古霉素和甲氧苄啶-磺胺甲恶唑可用于对青霉素严重过敏的患者（氨曲南可用于革兰阴性菌覆盖）。

对于在数天内演变的免疫抑制患者中的疑似中枢神经系统感染，应考虑真菌性脑膜炎。

腰椎穿刺（LP） 按常规无菌方式准备和铺巾患者后，用脊柱针进入蛛网膜下腔，应在收集脑脊液（CSF）前用压力计测量开放压（OP，Opening Pressure）。

CSF应至少收集在四个管中。 第1管和第4管送检红细胞（RBC）和白细胞（WBC）计数；第2管送检蛋白质、葡萄糖和乳酸；第3管送检革兰染色、抗原和培养（如怀疑真菌感染则加做印度墨汁染色）。

更大体积的CSF可提高革兰染色和培养的敏感性。 其他可在某些中心进行的实验室检查包括细菌PCR（特别是分枝杆菌）、单纯疱疹病毒PCR、肠道病毒PCR、虫媒病毒免疫球蛋白M（IgM）、真菌抗原和病毒培养。

临床医生应了解当地实验室关于革兰染色和培养所需最小CSF量的政策。

正常LP LP结果正常定义为：高倍视野（HPF）下无RBC、WBC<5/HPF、CSF葡萄糖/血清葡萄糖比值>0.67、CSF蛋白质<50 mg/dL，革兰染色未见微生物。

如果上述全部为真，则可排除脑膜炎，大多数情况下也可排除脑炎。

CSF白细胞极高 WBC显著升高（每高倍视野中性粒细胞100-1000或更高，无显著数量的RBC）与细菌性脑膜炎一致。

CSF/血清葡萄糖比值通常显著降低（<0.67），CSF蛋白质通常显著升高，几乎始终>50 mg/dL。约70%的病例革兰染色可见微生物。

轻度WBC升高且无RBC CSF WBC轻度升高且无RBC与病毒性脑膜炎或病毒性（非疱疹性）脑炎一致。

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4 治疗

WBC通常范围为10至数百，CSF具有正常的CSF葡萄糖/血清葡萄糖比值，蛋白质<50 mg/dL。革兰染色未见微生物。

WBC和RBC升高 单纯疱疹性脑炎患者通常有CSF RBC计数升高（10-100/HPF或更高），WBC数百/HPF（通常以淋巴细胞为主），CSF葡萄糖/血清葡萄糖比值>0.67，蛋白质水平可能<50 mg/dL或升高，革兰染色未见微生物。

癫痫发作和脑MRI上颞叶单侧或双侧低密度（脑CT扫描上罕见）的存在也与该诊断相符。

RBC升高或黄变 如果CSF显示RBC计数升高（100-1000/HPF或更高），WBC<5/HPF或每500个RBC中WBC<1，CSF葡萄糖/血清葡萄糖比值>0.67，蛋白质<50 mg/dL；革兰染色未见微生物；并检测到黄变，则患者可能发生了CT扫描未检测到的蛛网膜下腔出血。

如果LP在头痛发作最初数小时内进行（此时RBC通常不可见），黄变可能不存在。

细菌性脑膜炎 对于CSF显示细菌性脑膜炎的患者，临床医生应继续抗生素治疗，停用阿昔洛韦，继续地塞米松。

除抗生素和地塞米松外，细菌性脑膜炎患者的支持性护理和其他器官系统的管理也很重要。

部分患者可能同时存在致病菌引起的血流感染，可能需要针对严重脓毒症或脓毒性休克的重点复苏。

病毒性脑膜炎和病毒性脑炎 单纯疱疹性脑炎的治疗已在上述讨论。

病毒性脑膜炎或非疱疹性病毒性脑炎的治疗主要是支持性的。

许多这些患者的意识水平会显著降低，使密切观察和气道管理至关重要。

儿科考虑 对于有免疫缺陷、近期神经外科手术、穿透性头部创伤或其他解剖缺陷的婴儿和儿童，经验性抗生素方案应扩大范围。地塞米松辅助治疗一直是一个有相当争议的话题。

在2013年的一项荟萃分析中，地塞米松给药未影响细菌性脑膜炎儿童的总体死亡率或长期神经后遗症（如局灶性神经缺损、癫痫、共济失调和记忆或注意力障碍）。

\f4.4 急诊管理

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美国儿科学会传染病委员会建议，如果在首剂抗菌治疗前或同时给予，地塞米松治疗可能对流感嗜血杆菌（HiB，Haemophilus influenzae type b）脑膜炎儿童有益[394]。

该委员会还建议，在权衡潜在风险和获益后，应考虑对肺炎链球菌脑膜炎的婴儿和儿童使用地塞米松治疗。

与细菌性脑膜炎儿童一样，初始管理包括恢复正常氧合、通气和灌注，以及检测和管理低血糖、酸中毒和凝血功能障碍。

沟通 大多数细菌性脑膜炎和病毒性脑炎患者需要ICU所能提供的监护和护理。

仔细观察患者的呼吸状态和密切监测其神经系统检查并注意恶化至关重要。

致谢 基于Gaieski, David F.; O'Brien, Nicole F.; Hernandez, Ricardo. 2017年在Neurocritical Care上发表的工作的机器生成摘要。

急诊科原发性头痛的最佳管理策略