急诊科急性头痛管理：叙述性综述

DOI: https://doi.org/10.1007/s11739-019-02266-2

摘要总结 头痛是全球范围内就诊于急诊科（ED）的重要原因。

原发性头痛占绝大多数，但继发性头痛（如蛛网膜下腔出血或脑膜炎）具有危及生命的潜在风险，因此急诊科医师必须首先排除继发性头痛，依据包括临床病史、仔细的体格检查（尤其是神经系统检查），以及必要时进行的血液生化分析、神经影像学检查或腰椎穿刺。

急诊科观察中最常见的原发性头痛类型为急性偏头痛发作，尤其是偏头痛持续状态，以及丛集性头痛。

随后将患者转诊至头痛中心应成为急诊科处理头痛患者方案的有机组成部分，因为已证实缺乏此类转诊会导致较高的复发率和再次急诊就诊率。

引言 头痛是急诊科（ED）就诊的第四大常见原因，在美国每年占所有就诊的2-3%（2011年超过500万次就诊）[344-347]，在其他国家高达5%[348, 349]。

由严重潜在疾病引起的继发性头痛占急诊科头痛患者的1/25[350]，其中与中枢神经系统感染（脑膜炎/脑炎）相关的占0.5%，颅内出血（如蛛网膜下腔出血）和脑血管意外（如卒中）占所有急诊科头痛的1.4%[346, 351]。

排除继发性头痛后，需要根据国际头痛疾病分类标准[254]对原发性头痛类型进行正确诊断。

在原发性头痛中，偏头痛及其并发症（如偏头痛持续状态）是促使患者前往急诊科就诊的主要疾病，每年约导致120万次急诊科就诊[352]。

急诊科头痛患者的诊断方法 需警惕的情况包括：新发头痛（即近期发作的头痛或头痛模式发生变化）、晚发头痛（通常50岁以上；75岁患者发生严重病变的风险是50岁以下患者的10倍，达11%）[353]、劳力性头痛或体位性头痛、雷击样头痛（见下文继发性头痛诊断部分）、创伤后头痛、脑膜刺激征或发热的存在、局灶性神经体征阳性（提示颅内占位或动脉夹层等神经系统疾病），以及存在重要的合并症如癌症或其他系统性疾病（如糖尿病、高血压）。

他们对1282名神经系统检查正常的CT阴性急诊头痛患者的分析未发现任何动脉瘤性蛛网膜下腔出血病例，反而显示腰椎穿刺与严重并发症、显著的假阳性率以及急诊停留时间延长相关。

急诊科继发性头痛诊断 蛛网膜下腔出血（SAH）是首先也是最重要的需要排除或确认的病因，尽管因雷击样头痛就诊于急诊科的患者中仅有10%最终被诊断为SAH。

由动脉瘤破裂引起的蛛网膜下腔出血（SAH）所致头痛相对罕见（仅占急诊科所有头痛的1%，但占所有雷击样头痛的11-25%），然而由于其是最致命的疾病之一，中位病死率为27-44%，在有提示性症状时必须使用适当的诊断工具予以排除[351, 354, 355]。

当患者同时出现发热和急性头痛时，应始终考虑脑膜炎的可能[356, 357]，尽管急诊科中具有脑膜炎症状提示的患者数量远远超过实际患病人数。

急诊科原发性头痛诊断 偏头痛在普通人群中的患病率为12%，但该疾病导致的残疾程度使其成为头痛疾病中突出的原发性诊断。

Steiner等在同一GBD 2016研究中报告，偏头痛是50岁以下患者致残的首要原因，尤其是考虑到与三种潜在健康状态相关：发作期（发作期间）、间期（反复发作之间）和药物过度使用[358]，这些状态共同增加了偏头痛的负担。

偏头痛确实是最常见的促使患者就诊于急诊科的原发性头痛疾病[359]，患者常表现为偏头痛持续状态（其并发症之一），伴或不伴先兆，发作持续超过72小时。

丛集性头痛也常促使患者前往急诊科就诊，考虑到其典型的临床表现（单侧性、强烈的自主神经伴随症状（鼻塞和流涕、面部潮红、流泪）、发作持续时间不超过150分钟，以及典型的周期性发作特征），这是一种容易诊断的疾病。

急诊科头痛患者的治疗策略 非甾体抗炎药（NSAIDs）是急诊环境中治疗急性头痛发作的典型选择，其中酮洛酸（酮咯酸）的有效性，无论是肌肉注射（IM）还是静脉注射（IV），均有良好的证据支持[360-363]。

阿片类药物在缓解急性偏头痛发作疼痛方面明显效果不佳（在急诊科接受静脉氢吗啡酮的患者获得急性头痛缓解的可能性大大降低）[364]，且与急诊科再就诊率增加相关[365, 366]。

其相对有限的有效性，加上可能的不良事件（尿潴留、恶心、水肿、便秘、瘙痒，甚至癫痫发作和呼吸抑制）以及在慢性疼痛患者中长期使用可能导致耐受性、依赖性和成瘾性的风险，强烈不建议在急诊环境中使用阿片类药物治疗急性头痛[367]。

糖皮质激素（如静脉注射地塞米松）常用于急诊科治疗急性头痛[368]，尤其是在偏头痛持续状态或药物过度使用患者的剧烈头痛中，但缺乏支持其疗效的对照研究[369]。

结论 头痛患者在急诊科就诊患者中占相当大的比例。促使急诊科观察最常见的原发性头痛类型为急性偏头痛发作（尤其是偏头痛持续状态）、丛集性头痛或药物过度使用性头痛。

根据Gupta等[370]的研究，仅22%的患者从大学急诊科出院时无痛，64%出院时好转的患者在24小时内头痛再发加重。治疗效果相对不足的原因之一是缺乏将患者正确转诊至适当的机构/医师以继续治疗（尤其是预防性治疗）。

综上所述，急诊科头痛患者的最佳管理必须以正确的诊断为基础，同时在急性期治疗后还需将患者充分转诊至专科医师。

致谢 本文为机器生成摘要，基于Giamberardino, Maria Adele; Affaitati, Giannapia; Costantini, Raffaele; Guglielmetti, Martina; Martelletti, Paolo的工作。2020年发表于Internal and Emergency Medicine。