Y. W. 2020发表于《头痛与疼痛杂志》。

创伤后头痛的影像学

DOI: https://doi.org/10.1007/s11916- 018- 0719- z

摘要-总结 本综述的目的是总结在创伤后头痛（PTH）的临床评估和研究中使用的影像学检查结果。几项关于在急诊环境中何时对轻度创伤性脑损伤（mTBI）患者进行影像学检查的指南将头痛列为决定因素之一。

未来方向

在研究领域，已采用包括质子波谱磁共振成像、弥散张量成像、磁共振形态测量以及颈部功能位X线片在内的影像学技术，旨在识别PTH的诊断和预后因素，并帮助理解其潜在的病理生理机制。

未来的研究应探讨这些影像学发现是否有助于PTH的分类和预后。

目前的研究提供证据表明，与PTH相关的影像学发现可能与归因于mTBI的影像学发现不同。

多种影像学技术有潜力进一步加深我们对PTH潜在病理生理过程的理解，并提供诊断和预后指标。

延伸：在研究领域，使用影像学方法研究PTH的研究标志着我们对PTH理解的进步。

引言 mTBI最常发生的症状是头痛，高达90%的患者报告此症状[91, 118]。

经历mTBI的个体比中重度TBI患者更频繁地报告头痛[1, 19, 30, 61, 79–118]。

头痛是一个不良预后因素；在急性期将头痛作为mTBI症状报告的患者恢复时间更长[91, 92, 119, 120]，且更可能在1个月和3个月时仍有持续性脑震荡后症状[91, 121–124]。

50%至80%的挥鞭样损伤患者报告头痛作为症状[125, 126]。

与归因于mTBI的头痛类似，挥鞭样损伤后发生的头痛通常在数周至一个月内缓解，但超过30%的患者在1个月和3个月时仍有持续性头痛，15%在1年时仍有头痛[125]。

具有偏头痛表型的PTH（PTH-MP）患者比具有其他PTH表型或无头痛的mTBI个体症状恢复延长的风险更大[91, 92]。

PTH的临床影像学 mTBI后的头部和脑部影像学检查并非总是有指征，但当进行检查时，需评估可能与"复杂性mTBI"、中度及重度TBI相关的颅脑病变。

关于何时需要对疑似mTBI患者进行头部CT检查的规则和临床策略已有文献可供参考[127–129]。

在伴有意识丧失或遗忘的mTBI患者中存在头痛，提示需要根据新奥尔良标准进行急性期影像学检查[130]，头痛也是美国急诊医师学会和疾病控制与预防中心临床策略中决定是否进行CT影像学检查的一个参考症状[131]。

mTBI的CT影像学检查指南可能在不久的将来需要重新评估，因为FDA最近批准了一种血液检测方法，可以以超过99%的准确率预测TBI后是否存在颅内出血[132–134]。

PTH的研究影像学 在研究领域，已使用多种影像学技术通过检查结构、功能、连接性和脑代谢的变化来进一步了解mTBI[135–138]。

我们将讨论mTBI后PTH的当前研究影像学文献。

质子波谱磁共振成像：探究脑代谢 Sarmento等人[58]使用1H-MRS检测了N-乙酰天冬氨酸（NAA）水平（神经元活力标志物）以及胆碱（Cho）水平（代表神经元细胞膜更新）。

共分析了九个区域（左右前外侧和后外侧额叶、前内侧和后内侧额叶、左右外侧顶叶和内侧顶叶）。

研究者发现，与对照组相比，PTH受试者在左右前外侧额叶白质、前后内侧额叶和内侧顶叶的NAA显著降低。

右侧后外侧额叶白质、前内侧额叶和内侧顶叶区域的Cho增加。

作者得出结论，NAA降低代表白质中发生的轴突形态学变化，Cho水平升高表明细胞膜更新，提示愈合过程。

弥散张量成像：探究白质完整性 在一项回顾性分析中，Alhilali等人[7]比较了58名PTH-MP受试者与17名mTBI对照（对照受试者可以有非偏头痛表型的PTH）的FA值。

该技术使用FA的全脑直方图并计算单一值——Shannon熵（SE），这是信息论领域开发的一种数据复杂性度量方法。

在Delic等人的研究中，研究者使用回顾性收集的数据，计算了无PTH-MP的mTBI患者（n = 17）、PTH-MP（m = 57）、有偏头痛但无TBI（n = 20）和健康对照（n = 22）的FA全脑直方图的SE值和平均FA值。

确定SE值低于0.751可以77%的灵敏度（95% CI, 65, 86）和95%的特异度（95% CI, 74, 100）区分mTBI受试者和对照，似然比为16.1（95% CI, 2.4, 109.7）。

MRI：脑结构的高级测量 使用初始扫描，对急性PTH患者（n = 20）、发展为持续性创伤后头痛（PPTH）的患者（n = 12）和性别及年龄匹配的无头痛或脑颈部外伤的健康对照（n = 30）之间的基于体素的区域脑密度进行了比较。

PPTH患者与对照相比，任何脑区的皮层厚度均未增加。

Schwedt等人[139]计算了PPTH患者（n = 28）、无TBI病史的偏头痛患者（n = 28）和健康对照（n = 28）的区域脑体积、表面积、皮层厚度和曲率。

当将PPTH受试者的这些相同区域与健康对照进行比较时，仅有三项结构差异明显。（PPTH的右侧眶额外侧表面积较小、右侧缘上回厚度较小、左侧额上回厚度较小。）在偏头痛和健康对照之间，与偏头痛和PPTH患者之间发现不同的七个区域无差异。

PTH中的颈部影像学 Jensen等人[140]使用屈曲/伸展X线片测量了19名PPTH患者和19名年龄及性别匹配的健康对照的颈椎节段性和整体伸展-屈曲活动度。

研究者发现，PTH患者C1-C7整体伸展-屈曲活动度比对照显著减少10%。

头痛严重程度与PTH患者中年龄校正的C1-C7活动度呈负相关。

PPTH患者整体颈椎活动度降低可能代表由于头部和/或颈部疼痛导致的活动减少，也可能有不同的生理学解释。

讨论 上述研究中有三项将PTH与健康对照组进行了比较[57, 58, 140]，因此检测到的差异可能反映的是脑损伤而非与头痛相关的机制。

即使在有头痛和无头痛的mTBI患者之间进行比较时，PTH也不可能是唯一经历的脑震荡后症状。

虽然将PTH与mTBI进行比较的研究可能是在检查头痛特有的病理，但结果也可能反映的是总症状负担。

在将PTH-MP与无偏头痛表型头痛的mTBI患者进行比较的研究中[7]，结果可能指示与头痛偏头痛性质相关的潜在病理生理学差异。

Alhilali等人[7]确实证明了与mTBI组相比，PTH-MP患者的胼胝体和穹窿/隔-海马回路白质完整性降低。

结论 已应用于头痛[137, 141–144]或mTBI[135, 138, 145]并取得一定成功的影像学技术，但尚未在PTH中发表相关结果的包括功能MRI、PET和SPECT（磷-31P MRS）以及动脉自旋标记。

虽然理想研究的实现公认困难，但理想研究应将不包括头痛的持续性症状的mTBI与归因于mTBI的PTH进行比较，或将PTH与原发性头痛类型进行比较，同时控制其他脑震荡后症状。

影像学将有助于预测PTH预后，帮助识别最需要PTH治疗的个体，并有助于区分PTH与TBI后原发性头痛疾病的恶化。

虽然要实现这些目标仍需大量工作，但当前研究已帮助展示了PTH的客观证据——对于许多人来说，这种疾病可能被认为是一种"看不见的"损伤。

致谢 本摘要基于Rau, Jill C.; Dumkrieger, Gina M.; Chong, Catherine D.; Schwedt, Todd J. 2018年发表于《Current Pain and Headache Reports》的工作，由机器生成。

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