偏头痛中的疼痛认知：从基础神经生理学到行为范式

DOI: https://doi.org/10.1007/s10072-018-3335-0

摘要-总结 本综述中的大部分数据已由作者在Neurological Science中报道，但本文的目标是对所有可用数据进行整合解读，并关注疼痛认知方面的最新成果，特别聚焦于偏头痛和慢性偏头痛。

疼痛概念的演进 正如Craig所论述的："人类对疼痛的感受既是一种独特的感觉，也是一种动机——一种反映稳态行为驱动力的特定情绪，类似于温度觉、瘙痒、饥饿和口渴"[558]。

疼痛被视为一种恢复稳态的方式，包括采取预见性行为措施以防止即将发生的稳态平衡紊乱[559]。

这一新的疼痛概念使其更接近其他感觉模态，在这些模态中，对某种刺激的感知（或多或少复杂的）同时引发一种情绪、一种动机和一种适应性行为。

这一过程需要涉及至少躯体感觉、情绪调节、记忆和认知加工、以及自主神经控制和运动行为等脑区的相互作用，并且必须包括对上行疼痛信号的抑制/易化机制。

偏头痛作为一种不可逃避的内脏疼痛 将疼痛概念化为一种强大的稳态情绪，使其能够根据不同刺激以及疼痛产生的背景来以生物行为反应的方式进行解释。

4.8 心理行为干预

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从这个角度出发，偏头痛必须被概念化为一种"不可逃避的疼痛"，即表示一个无法成功应对的问题，或者试图通过任何主动防御行为来控制甚至会适得其反的疼痛。

不可逃避的疼痛传入大脑的通路涉及导水管周围灰质（PAG），尤其是其腹外侧部分[560]，并投射到下丘脑、杏仁核和前脑[561, 562]。

值得注意的是，至少对于内脏稳态性疼痛而言，参与其加工的神经网络几乎完全与所谓的"疼痛矩阵"重叠[563]，疼痛矩阵是由来自不同来源的疼痛所激活的脑区网络，被认为与痛觉异常及某些相关原发性疼痛障碍（如纤维肌痛和神经病理性疼痛）的发生有关。

从疼痛矩阵到神经边缘系统 基于多项神经生理学研究，偏头痛大脑的特征是在发作间期对非疼痛性和疼痛性重复刺激均缺乏皮层习惯化现象；相反，在发作期，非疼痛性刺激的习惯化现象恢复正常，而重复性疼痛刺激则表现出习惯化受损，直至中枢敏化[564]。

功能性脑研究的出现为偏头痛的病理生理学带来了新的见解，并界定了在不同偏头痛阶段涉及的脑结构及网络。

Schulte和May[565]进行了一项引人注目的研究，通过对偏头痛患者进行连续30天的每日fMRI扫描并"记录"了三次偏头痛发作，探索了整个偏头痛周期，证明了下丘脑与三叉神经核及背侧脑桥之间功能连接的改变，揭示的不仅仅是"偏头痛发生器"的存在，更是涉及"偏头痛体验"的多个结构之间功能连接的振荡。

偏头痛触发因素与边缘系统 Burstein和Jakubowski[566]提出了一个引人注目的统一假说，可以解释如此多种不同的触发因素如何参与偏头痛的病理生理学，同时保持外周三叉神经输入的相关性。

这些作者观察到，许多已知的偏头痛触发因素在多个下丘脑核团和其他边缘区域进行加工，这些结构均与上泌涎核（SSN）相连。

由于负责偏头痛发作伴随症状的上行三叉神经通路投射到与触发三叉神经血管激活相同的特定边缘区域（下丘脑、中脑、杏仁核、基底前脑），而这些区域的汇聚输出到SSN又触发了三叉神经血管激活本身，这一复杂回路可能存在的正反馈环路不仅可以解释偏头痛的触发，还可以解释偏头痛发作持续数小时或数天。

当偏头痛转为慢性时会发生什么？ 痛觉异常已被纳入偏头痛进展的危险因素[567]。

4 治疗

如果痛觉异常促进了偏头痛疼痛的进展，那么个体对疼痛敏化的易感性可能在慢性偏头痛的发展中发挥关键作用。

止痛药过度使用、基线时发作频率高、精神共病、肥胖和女性是与偏头痛疼痛进展相关的主要已验证因素。

最近，特发性颅内高压（IIH）不伴视乳头水肿（IIHWOP）的共病被提出作为偏头痛进展和难治性的相关危险因素[568]。

在一项近期的调查[569]中，抑郁症与皮肤痛觉异常量表的高分独立相关，再次提示中枢敏化可能是偏头痛与精神障碍共病共同的致病机制。

偏头痛的行为整合视角 在这种对原发性头痛非常有趣的概念重构中，偏头痛疼痛发作多重临床特征所构成的难以解开的谜团，可以通过考虑其与Hart所称的"疾病行为"——即对内脏"不可逃避"疼痛的先天泛哺乳动物适应性行为反应——之间的惊人相似性来解答[570]。

从这个角度看，偏头痛发作呈现的临床复杂性可能反映了对被感知（在偏头痛患者中可能或多或少地不适当感知）为身体稳态威胁的内部或外部刺激的"生理性"异稳态反应，以通过个体暂时退出任何环境互动（包括来自日常生活的互动）来促进稳态失衡的恢复。

在Montagna等人对偏头痛的目的论适应性观点中，特征偏头痛发作的刻板但令人困惑的症状、体征、情绪和行为阵列，可能依赖于一个古老的、进化塑造的解剖网络，该网络旨在促进哺乳动物对脑或整个机体稳态平衡威胁的疾病行为。

致谢 本摘要基于Bonavita, Vincenzo; De Simone, Roberto; Ranieri, Angelo 2018年发表于Neurological Sciences的工作，由机器生成。