成人头痛的急诊科和住院管理

DOI: https://doi.org/10.1007/s11910-020-01030-w

摘要-总结 本文综述了在急诊科（ED）和住院环境中以头痛为主诉的患者的治疗方案，包括红旗征和偏头痛持续状态（SM）。

大多数在急诊科以头痛就诊的患者患有偏头痛，但必须检查红旗征以排除继发性头痛。

经家庭治疗无效的偏头痛持续状态是急诊科就诊或住院的常见原因，但缺乏高质量的治疗证据。

本文详细介绍了急诊科头痛就诊评估中需要检查的红旗征，并提供了急诊科和住院管理的阶梯式治疗方案。

延伸：本文综述了目前可用的证据以提供阶梯式治疗方案，但需要更多研究来更好地指导这些环境下的管理。

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4 治疗

引言 神经系统疾病占急诊科就诊的至少十分之一，其中约四分之一与头痛相关[336–338]。

以原发性头痛就诊急诊科的患者经常接受全面检查，尽管大多数患有无红旗征的偏头痛。

偏头痛持续状态（SM）是急诊科就诊的常见原因，可能占头痛相关急诊就诊的近五分之一[337, 338]。

在临床实践中，SM样表现常见为持续超过72小时的严重偏头痛发作叠加在基线慢性每日头痛之上；这使得偏头痛持续状态的真正诊断变得不太明确，尽管患者的症状通常按SM进行管理。

大多数SM患者的发作频率较低，且在SM发作缓解后，其SM发作频率似乎不会增加[339]。

识别继发性头痛 Nye和Ward[340]提供了急诊科需要考虑的红旗征的精彩概述，包括SNOOP4标准、年龄<5岁以及在观察期间头痛加重。

所有头痛患者都需要进行眼底镜检查，专门用于评估是否存在视乳头水肿。

何时以及如何检查头痛的决策基于对特定继发性头痛的担忧，这指导对潜在鉴别诊断进行适当检查。

如果怀疑继发性头痛，在有条件的情况下应始终选择磁共振成像而非计算机断层扫描，除非是需要立即成像的情况，如雷击样头痛或卒中。

先兆与类似表现 Sample等人设计了一种卒中模拟评分系统，当评分超过5分时特异性为100%，但敏感性仅为15%[341]：年龄：<50岁 = 2分，50–70岁 = 1分，>70岁 = 0分；卒中危险因素：高血压、高脂血症、糖尿病、心房颤动（AF）；无危险因素 = 3分，1个非AF危险因素 = 2分，≥2个非AF危险因素 = 1分，AF = 0分；其他因素：偏头痛 = 2分，癫痫 = 1分，精神疾病 = 1分。Lebedeva等人[342]也研究了区分先兆与短暂性脑缺血发作，并提出了短暂性脑缺血发作的诊断标准，敏感性为99%，特异性为95–96%：A.突然发作的完全可逆的神经或视网膜症状（如偏瘫、偏侧麻木、失语、忽视、一过性黑蒙、偏盲、偏侧共济失调）；B.持续时间<24小时；C.至少满足以下2项：a.症状出现1小时内无头痛；D.无以下孤立症状：震颤发作、复视、头晕、晕厥、意识水平下降、意识模糊、过度通气相关感觉异常、不明原因跌倒、遗忘；E.影像学检查相关区域无急性梗死。最终，在这些工具得到验证之前仍需要临床判断，但使用这些工具提供的推理类型可能有助于指导诊断。

4.4 急诊科管理

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管理 偏头痛持续状态和急性家庭治疗无效的严重头痛发作是急诊科就诊的常见原因，患者常需要住院。 本节概述了目前的证据，并提供了在急诊科和住院环境中管理严重偏头痛发作（包括SM）的一种方法的指导。 2015年的一项系统综述纳入了25项关于皮质类固醇治疗偏头痛的研究，表明类固醇可改善头痛并提高对非甾体治疗的反应[343]。

如果静脉输液（IVF）、抗多巴胺能药物、NSAIDs、地塞米松和DHE缓解不足，下一步是重复已尝试的药物剂量（如丙氯拉嗪或DHE），进行神经阻滞，或考虑其他证据较少的治疗。

静脉抗癫痫药物常被纳入治疗方案，最常用的是静脉双丙戊酸钠。

美国头痛学会（AHS）将1-2g静脉硫酸镁评为伴先兆偏头痛急性治疗的B级证据。

结论 绝大多数情况为偏头痛，但必须仔细检查红旗征以排除需要针对性检查和治疗的继发性头痛。

偏头痛持续状态或家庭治疗无效的严重偏头痛发作是以头痛就诊急诊科或住院的常见原因。

对门诊治疗无效的患者经常接受反复的住院治疗，但在联合药物和行为管理方面的循证指导很少。

头痛的急诊和住院管理是一个重要领域，有很大的改进空间。

致谢 基于Robblee, Jennifer; Grimsrud, Kate W. 2020年在《Current Neurology and Neuroscience Reports》上的工作生成的机器摘要。

急诊科急性头痛管理。叙事综述