偏头痛的十步诊断与管理

DOI: https://doi.org/10.1038/s41582- 021- 00509- 5

摘要 偏头痛是一种致残性原发性头痛疾病，直接影响全球超过十亿人。

为支持临床决策，我们召集了一个欧洲专家小组，制定了偏头痛诊断与管理的十步方法。

每个步骤均由专家共识确定，并以当前文献综述为支持，该共识声明由欧洲头痛联盟和欧洲神经病学学会认可。

在本共识声明中，我们介绍了偏头痛的典型临床特征、诊断标准及鉴别诊断。

此外，我们概述了不同患者人群中偏头痛急性治疗和预防性治疗的最佳实践，包括成人、儿童和青少年、妊娠期和哺乳期妇女以及老年人。

扩展摘要：偏头痛是一种高致残性原发性头痛疾病，在普通人群中的1年患病率约为15% [165, 166]。

3.3 临床诊断

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偏头痛是一种普遍存在的神经系统疾病，对全球疾病负担有重大贡献。

引言 偏头痛是一种高致残性原发性头痛疾病，在普通人群中的1年患病率约为15% [165, 166]。

偏头痛在临床上表现为反复发作的头痛伴有一系列伴随症状[16]。

大约三分之一的偏头痛患者中，头痛有时或总是被短暂性神经功能障碍先兆或伴随，称为偏头痛先兆[167, 168]。

尽管有这些治疗选择和全面的诊断标准，临床诊疗仍然不够理想——偏头痛的误诊和治疗不足是重大的公共卫生挑战[84, 169]。

来自欧洲的基于人群的数据表明，只有2-14%的符合条件的人使用了偏头痛预防性药物[84]，这是一个令人担忧的发现，呼吁全球行动[169]。

方法 丹麦头痛协会及其代表（A.K.E.、H.A.、H.W.S.和M.Ashina）构思了一份关于偏头痛诊断和临床管理的欧洲共识声明。

一份正式提案，包括建议的作者名单，已准备并提交给EHF董事会、EAN头痛小组主席和EAN科学委员会主席。

三位作者（H.A.、T.J.S.和M.Ashina）通过电子邮件通信确定了偏头痛诊断和管理中最重要的十个步骤。

这些步骤达成一致后，七位作者（A.K.E.、H.A.、S.K.、H.-C.D.、H.W.S.、T.J.S.和M.Ashina）撰写了初稿。

所有作者通过持续的电子邮件通信审阅了初稿，并对所有后续稿件做出了贡献。

第1步：何时怀疑偏头痛 无先兆偏头痛的特征是持续4-72小时的反复头痛发作[16]。

大约三分之一的偏头痛患者经历先兆[167]，可以伴随每次发作或部分发作。

先兆定义为短暂性局灶性神经系统症状，通常先于偏头痛发作的头痛阶段出现，但有时也伴随头痛阶段[16]。

较少见的先兆症状包括失语性言语障碍、脑干症状（如构音障碍和眩晕）、运动无力（偏瘫型偏头痛中）和视网膜症状（例如，反复单眼视觉障碍）[16]。

许多有先兆偏头痛的患者也会经历没有先兆的发作[16]。

504

3 诊断

对于反复中度至重度头痛的患者应怀疑无先兆偏头痛，特别是当疼痛为单侧和/或搏动性时，以及当患者伴有畏光、畏声、恶心和/或呕吐等伴随症状时。

对于有上述症状以及反复短暂性视觉和/或偏侧感觉障碍的患者，应怀疑有先兆偏头痛。

第2步：偏头痛的诊断 充分的病史采集必须至少包括以下内容：头痛发病年龄；头痛发作持续时间；头痛发作频率；疼痛特征（例如，部位、性质、严重程度、加重因素和缓解因素）；伴随症状（例如，畏光、畏声、恶心和呕吐）；先兆症状（如有）；以及急性和预防性药物使用史。

每月≥15天头痛（偏头痛样或紧张型头痛样）持续>3个月，且符合标准2和3。

使用此类筛查工具后，应通过回顾病史和/或使用诊断性头痛日记来确认诊断。

ID-Migraine问卷与头痛专家基于ICHD的诊断相比，灵敏度为0.81，特异度为0.75，阳性预测值为0.93[170]。

偏头痛筛查问卷 偏头痛筛查问卷（MS-Q）与ID-Migraine类似，旨在筛查偏头痛患者，但包含五个关于头痛频率、强度和持续时间、头痛相关恶心、畏光和畏声以及功能残疾的问题[171]。

第3步：教育与以患者为中心 以患者为中心和教育在偏头痛管理中具有重要作用。患者满意度是关键的管理结果，治疗成功依赖于它，但大多数偏头痛患者报告至少有一个感知到的未满足的治疗需求[172]。

不切实际的期望是实现患者满意度的主要障碍——患者中一个常见的误解是有效治疗意味着治愈他们的偏头痛[173, 174]。

教育是解决方案——临床医生必须向患者解释疾病及其有效管理的原则，包括正确用药的指导、潜在不良反应及应对方法，以及避免药物过度使用的重要性。

与普遍看法相反，易感因素和触发因素在偏头痛中的重要性有限，其作用常被过度强调[175]。

向每位患者全面解释偏头痛作为一种疾病及其管理原则。

第4步：急性治疗 已证实有效的药物包括非甾体抗炎药（NSAIDs），最有力的证据支持使用乙酰水杨酸、布洛芬和双氯芬酸钾作为一线药物[176-178]。

3.3 临床诊断

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没有证据支持在偏头痛发作的先兆期使用曲普坦类药物。 当所有其他曲普坦类药物无效时，或患者迅速达到头痛峰值强度，或因呕吐无法口服曲普坦类药物时，皮下注射舒马曲普坦可能有用[179]。

复发时，患者可以重复曲普坦治疗，或将曲普坦与同时服用快速起效剂型的萘普生钠、布洛芬赖氨酸盐或双氯芬酸钾联合使用[180, 181]。

对于偏头痛发作期间出现恶心和/或呕吐的患者，促动力止吐药如多潘立酮和甲氧氯普胺是有用的口服辅助药物。

建议在发作的头痛阶段早期使用急性药物，因为疗效取决于及时使用正确剂量。

告知患者频繁、反复使用急性药物有发生药物过度使用性头痛（MOH）的风险。

第5步：预防性治疗 考虑预防性治疗的患者每月至少有2天受到不良影响[173]，但这不应被视为绝对规则[173]。

对于大多数预防性药物，临床经验表明，当治疗成功6-12个月后可以考虑暂停[173]。

暂停的目的是确定预防性治疗是否可以停止，这最小化了不必要的药物暴露风险，并允许部分患者仅使用急性药物管理偏头痛。

一系列非药物预防性治疗方法可作为急性和预防性药物的辅助治疗，或在药物使用禁忌时替代药物。

对于尽管优化了急性治疗但每月仍有≥2天受偏头痛不良影响的患者，考虑预防性治疗。

考虑将神经调控装置、生物行为疗法和针灸作为急性和预防性药物的辅助治疗，或在药物禁忌时作为独立的预防性治疗。

第6步：特殊人群中的偏头痛管理 建议对使用曲普坦类药物的老年偏头痛患者定期监测血压，此外还要定期评估心血管危险因素[182]。

对于12-17岁的青少年，多种NSAIDs和曲普坦类药物已被批准用于偏头痛的急性治疗[183, 184]，一些证据表明舒马曲普坦和佐米曲普坦的鼻喷剂型最为有效[185]。

尽管疗效相对较差，对乙酰氨基酚应作为妊娠期偏头痛急性治疗的一线药物[186]；NSAIDs只能在孕中期使用[187, 188]。

由于对胎儿有潜在危害，妊娠期最好避免使用偏头痛预防性药物。

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3 诊断

如果因频繁和致残性偏头痛发作而在临床上考虑需要预防性治疗，现有最佳安全性数据支持使用普萘洛尔，或在普萘洛尔禁忌时使用阿米替林。

对于患有偏头痛的儿童和青少年，单独卧床休息可能就足够了；如果不够，使用布洛芬进行急性治疗，使用普萘洛尔、阿米替林或托吡酯进行预防。

对于月经性偏头痛的女性，考虑使用长效NSAID或曲普坦进行围经期预防性治疗。

第7步：随访、治疗反应和失败 治疗反应的评估应包括疗效、不良事件和依从性的回顾。

HURT问卷 头痛治疗反应不足（HURT）问卷是一个专门为指导初级保健随访而开发的八项自评问卷[189]。

该问卷评估多个领域的治疗结果，并将回答与管理建议的改变相联系。

mTOQ-4 偏头痛治疗优化问卷（mTOQ-4）是一个自评问卷，可用于评估急性治疗，包括治疗疗效[190]。

该问卷已在初级保健中验证，并在多项研究中用于评估治疗结果[190-192]。

如果所有治疗均失败，应质疑诊断并转诊专科[173]。

通过评估发作频率、发作严重程度和偏头痛相关功能残疾来评估治疗疗效。

当结果不理想时，回顾诊断、治疗策略、剂量和依从性。

如果所有治疗均失败，质疑诊断并考虑转诊专科。

第8步：管理并发症 一些估计表明，每年高达3%的发作性偏头痛患者会转化为慢性偏头痛[151]。

如果可以排除药物过度使用性头痛（MOH），而MOH经常引起提示慢性偏头痛的症状，则应建立预防性治疗[193]。

有证据支持在慢性偏头痛中有效的预防性药物包括托吡酯[194]、onabotulinumtoxinA[195]和CGRP单克隆抗体[196]。

监管限制通常将onabotulinumtoxinA和CGRP抗体的使用限于已尝试两到三种其他预防性药物失败的患者，尽管托吡酯是唯一有证据支持其使用的其他治疗。

教育偏头痛患者了解频繁过度使用急性药物导致MOH的风险。

通过解释和撤停过度使用的药物来管理已确定的MOH；首选突然撤停，阿片类药物除外。

3.3 临床诊断

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一旦排除MOH，即启动慢性偏头痛的预防性药物治疗；循证治疗选择包括托吡酯、onabotulinumtoxinA和CGRP单克隆抗体。

第9步：识别和管理共病 偏头痛与焦虑、抑郁、睡眠障碍和慢性疼痛疾病（例如，颈痛和下背痛）相关[197-201]。

这些关联在慢性偏头痛患者中比在发作性偏头痛患者中更为显著[202]。

识别偏头痛的共病情况很重要，因为它们可能影响药物选择。

识别共病也很重要，因为共病的缓解可以改善偏头痛的治疗结果，反之亦然。

确保识别偏头痛患者的共病，因为它们可能影响治疗选择和结果。

第10步：长期随访 一旦患者获得预防性治疗持续疗效长达6个月且无重大治疗相关不良反应，即可及时返回初级保健。

初级保健应负责偏头痛患者的长期管理，维持稳定并对变化做出反应。

从专科转回初级保健应及时，并伴有全面的治疗计划。

当预防性治疗获得长达6个月的持续疗效且无重大治疗相关不良反应时，可将患者转回初级保健。

结论 偏头痛是一种普遍存在的神经系统疾病，对全球疾病负担有重大贡献。

尽管存在全面的诊断标准和众多治疗选择，偏头痛的诊断和临床管理在全球范围内仍然不够理想。

本共识声明由来自欧洲的专家制定，旨在提供偏头痛诊断和管理的通用建议，并促进最佳临床实践。

致谢 本摘要基于以下作者的工作由机器生成：Eigenbrodt, Anna K.; Ashina, Håkan; Khan, Sabrina; Diener, Hans-Christoph; Mitsikostas, Dimos D.; Sinclair, Alexandra J.; Pozo-Rosich, Patricia; Martelletti, Paolo; Ducros, Anne; Lantéri-Minet, Michel; Braschinsky, Mark; del Rio, Margarita Sanchez; Daniel, Oved; Özge, Aynur; Mammadbayli, Ayten; Arons, Mihails; Skorobogatykh, Kirill; Romanenko, Vladimir; Terwindt, Gisela M.; Paemeleire, Koen; Sacco, Simona; Reuter, Uwe; Lampl, Christian; Schytz, Henrik W.; Katsarava, Zaza; Steiner, Timothy J.; Ashina, Messoud. 2021年发表于Nature Reviews Neurology。

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3 诊断

参考方案：头痛疾病和面部疼痛的诊断与治疗。丹麦头痛协会，第3版，2020年