偏头痛先兆：病理生理学与管理更新

DOI: https://doi.org/10.1007/s11910- 020- 01037- 3

摘要总结 对偏头痛先兆的病理生理学、诊断和管理提供最新综述。

脑干型偏头痛先兆可能起源于皮层。 虽然皮层扩散抑制（CSD）仍然是偏头痛先兆病理生理学的主要理论，但CSD的确切作用机制及其与偏头痛各期（包括先兆特征）之间的关系尚未完全阐明。

短暂性脑缺血发作、卒中和癫痫应纳入偏头痛先兆的鉴别诊断。

目前尚无针对偏头痛先兆的特异性疗法。

引言 视觉症状是最常见的症状类型，在超过90%的偏头痛先兆患者中出现。

对偏头痛病理生理学的最新认识已转向将偏头痛描述为由四个阶段组成的发作，包括前驱期、先兆期、头痛期和后遗期。

该模型已在其他文献中综述，更准确地描述了患者对偏头痛的体验，并对发作如何及在何处起始和进展提供了更深入的理解[165]。

本综述将聚焦先兆的病理生理学、偏头痛先兆的临床特征，并讨论偏头痛先兆患者管理方面的更新。

偏头痛先兆病理生理学更新 尽管该过程已在人类的急性脑损伤、蛛网膜下腔出血和缺血性卒中中得到证实，但这种"经典"CSD（扩散抑制仅限于大脑皮层）尚未在人类偏头痛先兆发作中得到证实[166]，并且关于来自CSD的先兆是否触发偏头痛发作的其余部分（包括头痛）尚存争议[167]。

除皮层外其他脑区的扩散抑制，或丘脑的CSD伴皮层扩散抑制对正常丘脑-皮层振荡的破坏，最近被提出作为经典CSD的替代模型，可能更好地解释不同先兆类型的发生和传播[166]。

尽管有强有力的临床前证据表明CSD可激活三叉血管系统介导偏头痛疼痛，但大多数患者仍表现为无先兆偏头痛[165, 166]。

一项偏头痛先兆患者的研究发现，在视觉先兆后的头痛期，脑桥（已证实在无先兆偏头痛患者头痛期被激活的区域）与体感皮层之间以及视觉皮层之间的功能连接增加[168]。

2.2 生物学

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偏头痛先兆临床特征认识的更新 根据ICHD-3偏头痛先兆的诊断标准，患者需至少有2次先兆发作伴一种或多种完全可逆的先兆症状，并至少具备以下6项典型特征中的3项：(1) 至少一种先兆症状在>5分钟内逐渐扩散，(2) 两种或以上先兆症状相继发生，(3) 每种先兆症状持续5-60分钟，(4) 至少一种单侧先兆症状，(5) 至少一种阳性先兆症状，和/或 (6) 先兆伴随或在60分钟内出现头痛[169]。

脑干型偏头痛先兆，既往称为基底型偏头痛，目前在ICHD-3中定义为：(1) 以下至少两项：眩晕、构音障碍、耳鸣、听觉过敏、复视、共济失调或意识水平下降（GCS<13），(2) 无视网膜和运动症状，(3) 具备ICHD-3偏头痛先兆标准中所述的典型先兆特征[169]。

视网膜型偏头痛先兆定义为反复发作的可逆性单眼阳性或阴性视觉症状，遵循先兆的时间过程，伴发头痛。

偏头痛先兆诊断更新 对于存在血管危险因素、合并癫痫、先兆无头痛以及非典型先兆的患者，偏头痛的诊断尤为困难。

偏头痛先兆也占最终未诊断为卒中的溶栓治疗患者的18%[170]。

DOUBT研究（不确定起源良性短暂性神经系统症状的诊断）是一项前瞻性队列研究（n=1028例患者，年龄>40岁，既往无卒中，7.8%患有偏头痛先兆），近期评估了具有低风险症状（非运动和非言语症状无论持续时间，或运动/言语症状≤5分钟）的患者，在发病8天内行弥散加权MRI[171]。

一项针对年轻患者隐源性卒中的最新研究（n=68，年龄18-60岁）显示，偏头痛患者中PFO的高发生率（79%；频繁先兆偏头痛中为93%），而无偏头痛者为59%。

癫痫患者也可出现头痛，因此先兆患者出现头痛并不等同于偏头痛先兆。

偏头痛先兆管理更新 一项近期大型队列研究（n=1884）虽未报告雌激素剂量但可能反映了较低可用剂量，发现偏头痛先兆患者使用复合激素避孕药（CHC）的卒中OR值为6.1，而无先兆偏头痛患者使用CHC的OR值为1.77[172]。

频繁发作的脑干型或偏瘫型先兆，即使严重程度较轻，也是使用偏头痛预防性治疗的指征。

曲普坦类药物试验排除了脑干型和偏瘫型偏头痛先兆患者。 小型回顾性研究未显示偏瘫型偏头痛患者使用曲普坦类药物增加卒中风险，除了一名症状持续数月但无相关DWI改变的患者[173]。

这些药物的证据主要基于开放标签研究或观察性数据，因为偏头痛治疗的随机对照临床试验通常未按先兆状态分层患者。

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2 机制

结论 基于前瞻性日记的研究描述了偏头痛先兆临床特征在患者间和患者内的高度变异性；因此，需要更多的前瞻性研究来理解先兆现象学的细节。

对于临床医师，了解偏头痛先兆的非典型特征有助于鉴别诊断，因为数据显示有一小部分但显著比例的患者被误诊。

偏头痛先兆患者的管理应考虑缺血性卒中风险增加，特别是对于具有"高风险"先兆、吸烟史或其他合并症的患者。

致谢 本摘要基于Lai, Joshua; Dilli, Esma 2020年发表于Current Neurology and Neuroscience Reports的文献，由机器生成。

偏头痛作为慢性进展性疾病的机制